В инфекционных и эпидемических процессах
Суббота, 03.12.2016, 03:20
Приветствую Вас Гость | RSS
Мой сайт
Меню сайта
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
Поиск
Календарь
«  Март 2014  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Главная » 2014 » Март » 9 » В инфекционных и эпидемических процессах
    20:15
     

    В инфекционных и эпидемических процессах

    В учебной литературе, используемой для подготовки врачей в области иммунологии и эпидемиологии, читателю предлагается объяснение механизма работы иммунной системы, основанное на описании взаимодействия некого «идеального антигена» с идеальной иммунной системой. Этим пробелом в информации пользуются дельцы от науки, предлагающие под видом вакцин снадобья, которые вызывают образование специфических антител. Цель настоящей работы — обратить внимание врачей на научные данные по участию антител в инфекционных и эпидемических процессах, не вошедшие в учебники, по которым они получали базовые представления в области иммунологии и эпидемиологии. В статье приводятся примеры механизмов, используемых микроорганизмами для уклонения от иммунной системы, показывающие, что не любое их взаимодействие приводит к образованию специфических антител, обладающих протективным действием. Образовавшиеся же специфические антитела могут не только не обладать протективным действием, но и усиливать, даже изменять инфекционный и эпидемический процессы (феномены антигенного импринтинга и антителозависимого усиления инфекции), что требует более глубоких исследований на этапах доклинических и клинических исследований вакцин и более взвешенной политики по проведению массовых иммунизаций населения. Даются рекомендации по выявлению среди рекламных и научных источников тех, которые написаны специалистами, либо не имеющими достаточной подготовки, либо преследующими свои коммерческие выгоды.

    В учебной литературе, используемой для подготовки врачей в области иммунологии и эпидемиологии, читателю предлагается объяснение механизма работы иммунной системы, основанное на описании взаимодействия некого «идеального антигена» с идеальной иммунной системой. В такой иммунной системе специфическим антителам отводится роль основного фактора гуморального иммунитета, способствующего высвобождению организма человека от инфекционных агентов и чужеродных веществ антигенной природы [1, 2, 4, 5]. Это упрощенное объяснение взаимодействия иммунной системы с патогенными микроорганизмами позволяет создателям «вакцин» и всякого рода снадобий обосновывать свой бизнес именно тем, что их продукт вызывает образование специфических антител1. С другой стороны, врачи не могут воспринимать критически информацию бизнесменов от науки именно потому, что иные представления о роли антител им не известны. Цель настоящей работы — обратить внимание врачей на научные данные по участию антител в инфекционных и эпидемических процессах, не вошедшие в учебники, по которым они получали базовые представления в области иммунологии и эпидемиологии2.

    Иммуноглобулины и антитела

    «Иммуноглобулины» и «антитела» — термины разного объема. Иммуноглобулины (Ig­SF) — это суперсемейство белков адгезии, поддерживающих целостность организма. Основными критериями включения белков в данное суперсемейство являются определенная пространственная организация молекул и статистически достоверная гомология с известными иммуноглобулинами. Каждый домен, входящий в состав иммуноглобулина, представляет собой двухслойное молекулярное образование, построенное по принципу нескольких антипараллельных бета­структур, стабилизированных связями –S–S–. Конформационная структура данного типа свойственна только белкам суперсемейства иммуноглобулинов. В англоязычной литературе она получила обозначение Ig­fold (иммуноглобулиновая складчатость). Свое начало такая конформационная структура берет еще в эпоху протоклеточных образований, когда каждый домен гистонового белка образовывался в результате ретротранспозиционной активности первых ретроэлементов. Сформировавшиеся на основе структур типа Ig­fold гидрофобные белки оказались востребованными эволюцией как строительный материал многоклеточности. Посредством дупликаций и перестановок генов, кодирующих Ig­fold, сформировалось суперсемейство иммуноглобулинов [5, 25].

    К иммуноглобулинам относятся молекулы Т­клеточного антигенраспознающего комплекса, молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС — major histocompatibility complex) I и II классов, корецепторы Т­клеток CD4 и CD8, однодоменные белки — Thy­1, b2­м, Р0, различные адгезины и рецепторные молекулы, способствующие контактному взаимодействию иммунокомпетентных клеток или адсорбции различных классов иммуноглобулинов на клеточной поверхности. На лимфоидных клетках одна треть поверхностных молекул — это члены суперсемейства иммуноглобулинов. В ходе эволюции иммуноглобулинов антитела сформировались последними. В­лимфоциты появились у первых позвоночных — круглоротых рыб, однако их антигензависимая дифференцировка до синтезирующих антитела плазмоцитов обнаружена только у хрящевых рыб, появившихся значительно позже. Своего максимального развития она достигла у млекопитающих [5].

    Патогенные бактерии и вирусы не являются «идеальными антигенами», вписывающимися в типовую схему иммунного ответа: макрофаг поглощает (фагоцитирует) патогенный микроорганизм (бактерия, вирус) и инактивирует его ® получив информацию об антигене, Т­хелперы с помощью иммуноцитокинов передают сигнал, усиливающий пролиферацию Т­ и В­лимфоцитов нужных клонов, ® В­лимфоциты дифференцируются до плазмоцитов, а Т­хелперы превращаются в Т­эффекторы (Т­киллеры) ® плазмоциты синтезируют специфические антитела, участвующие в иммунном ответе в трех формах: нейтрализации, опсонизации и активации системы комплемента; Т­эффекторы разрушают клетки­мишени при непосредственном контакте. После первичного контакта с антигеном остаются клоны Т­ и В­клеток памяти, сохраняющие информацию о нем на протяжении многих лет. При вторичном попадании этого антигена в организм человека происходит стимуляция клонов, и они начинают быстро размножаться. В­клетки переходят в плазмоциты, продуцирующие антитела нужной специ­фичности. Т­клетки обеспечивают клеточную форму защиты (субпопуляции цитотоксических Т­клеток и Т­клеток воспаления) и участвуют в формировании гуморального иммунитета — хелперные Т­клетки [4, 5].

    Способность микроорганизмов атаковать иммунную систему как раз и связана с тем, что естественным отбором за ними закреплены возможности по уклонению от ее внимания. Сама же иммунная система не была сконструирована естественным отбором «полностью и окончательно» по заранее продуманному плану. Этот «план» известен только авторам учебных пособий, рисующих студентам простые схемы ее участия в элиминации патогенных микроорганизмов. Иммунная система человека сложилась в ходе эволюции, не имеющей никакого заранее заготовленного плана.

    Механизмы, используемые микроорганизмами для уклонения от иммунной системы

    Локальное взаимодействие патогенных микроорганизмов с тканями, как правило, вызывает большое количество системных реакций, посредством которых организм хозяина пытается контролировать течение инфекции. Иммунная система человека способна узнавать многие компоненты бактерий и вирусов, особенно токсины, липополисахариды (ЛПС), пептидогликан (бактерии) и оболочечные белки (вирусы). Однако результат этого взаимодействия может сильно отличаться от канонического взаимодействия антигена с иммунной системой, приводящего к выработке антител, постепенно блокирующих инфекционный процесс по вышеописанной схеме3.

    Суперантигены

    Это такие антигены, на которые реакция иммунной системы чрезмерна. Токсины­суперантигены связывают антигенраспознающие рецепторы Т­лимфоцитов не в участках их активных центров, а в других участках рецепторов. Ста­филококковый токсин В (SEB), ­токсин синдрома токсического шока (TSST­1) связываются с боковыми участками альфа­цепи Т­клеточного рецептора (TCR) Т­лимфоцитов и одновременно с V­областью MHC класса II. В результате они блокируют возможное связывание с TCR представляемых макрофагом специфических антигенов и вызывают активацию больших популяций Т­хелперных клеток при одновременном обходе обычного процессинга и представления антигена. Вместо специфических антител ими индуцируется выброс нефизиологического количества провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин­1 (IL­1), IL­2, IL­6, интерферон­гамма (IFN­g), лимфотоксин (lymphotoxin — LT), фактор некроза опухоли a (Tumor necrosis factor — TNF), вызывающих интенсивную воспалительную реакцию в месте аппликации токсина, гипотензию и интерстициальный отек легких [71].

    «Суперантигенными» свойствами обладают отдельные антигены возбудителя псевдотуберкулеза и уропатогенных кишечных палочек [26]. Суперантигенные эффекты обнаружены при развитии инфекционных процессов, вызываемых вирусами, представителями семейств Herpesviridae, Rhabdoviridae и Filoviridae [41, 42, 64]. Развиваются они более сложно, чем при бактериальных инфекциях. Отдельные вирусы, как и бактерии, содержат в своей оболочке белки­суперантигены, например, вирус Эбола [42]. Но вирус Эпштейна — Барр (EBV) суперантигенных белков не содержит. У большинства людей он вызывает типичную циклическую моноинфекцию, называемую инфекционным мононуклеозом. Болезнь начинается остро, проявляется ремиттирующей лихорадкой, воспалением лимфатических узлов, поражением зева, гепато­ и спленомегалией. Постепенно иммунная система блокирует инфекционный процесс и высвобождает организм человека от EBV. У переболевших людей развивается стойкий иммунитет к вирусу. Именно так представляют инфекционный процесс студентам медицинских вузов распространенные учебники.

    Но не все инфекционные процессы «вмещаются» в эту схему. N. Sutkowski et al. [64] обнаружили связь между EBV­инфекцией и суперантигенной активностью присутствующих в геноме некоторых людей эндогенных ретровирусов К­семейства (HERV­K). Каждая аллель оболочечного гена HERV­K кодирует суперантигены. Когда EBV трансактивирует гены оболочечных белков HERV­K18, они, в свою очередь, вызывают активацию Т­лимфоцитов, и те дифференцируются в Т­лимфоциты­хелперы (Th2­клетки). Т­хелперы дают сигнал В­лимфоцитам для выхода на пролиферацию и дифференцировку. Дифференцированные долгоживущие В­лимфоциты памяти представляют собой наиболее оптимальную среду обитания для EBV. Персистирование EBV в организме иммунокомпетентного человека становится необратимым. Элиминации EBV не происходит, инфекционный процесс приобретает характер многокомпонентного нециклического процесса, в котором участвуют эндогенный ретровирус HERV­K18 и EBV. Стимуляция HERV­K18 B­лимфомагенеза приводит к развитию злокачественных лимфом (болезнь Ходжкина, лимфосаркомы и др.) [49], т.е. к патологии, ранее не считавшейся инфекционной.

    Суперантигенный эффект получается в результате транскрипции генов HERV­K, индуцированной ICP0 — ранним белком вируса герпеса первого типа [40].

    Экранирование поверхности бактерий и вирусов

    Механизмы экранирования структур бактерий (пептидогликан, поверхностные белки клеточной стенки и др.), опознаваемых иммунной системой хозяина, могут иметь как специфический, так и неспеци­фический характер. Из неспецифических «экранов» у бактерий наиболее изучены капсулы и капсулоподобные образования. Они покрывают основные компоненты клеточной стенки и препятствуют активации комплемента сыворотки, помогают бактериям уйти от распознавания иммунной системой, придают устойчивость к фагоцитозу и прикрывают их поверхность от лиганд­рецепторных взаимодействий.

    Вирусы защищаются от антител сходным образом. Исследования структуры кора gp120 ВИЧ показали плотную локализацию N­гликанов на одной поверхности белка [76]. Плотность карбонгидратного щита такова, что он защищает вирус от взаимодействия с антителами. Такая структура на поверхности gp120 была названа «безмолвной поверхностью» (silent face), что означает ее невосприятие системой Т­ и В­иммунитета [56].

    К специфическому механизму экранирования клеточной стенки бактерий и вирусов можно отнести их антигенную вариабельность. Многие поверхностные структуры бактерий, способные вызывать выработку специфических антител, одновременно способны к антигенному варьированию (жгутики, пили, ЛПС, капсулы, S­слой, секретируемые ферменты и отдельные белки клеточной стенки). Наиболее хорошо механизм антигенной вариации изучен у Neisseria (N.gonorrhoeae, N.meningitidis). Основной варьирующей антигенной структурой у представителей этого семейства являются пили. Гонококки располагают потенциально большим набором серологически различных пилей, однако всегда экспрессируется ген только одного из них. Это вызвано тем, что в бактериальной клетке постоянно экспрессируется только один функционально активный пилиновый локус (pilE). Но в хромосоме разбросано еще более чем 50 усеченных нетранскрибируемых генов пилей. В случае генетической перестановки, происходящей по принципу «русской рулетки» (и посредством Rec А), экспрессируемый ген в pilЕ заменяется одним из молчащих, с другими серологическими свойствами — антигенная структура гонококка меняется, уже циркулирующие антитела становятся неспецифичными [58].

    Другой варьирующей структурой семейства являются их поверхностные белки Ора. Экспрессия гена каждого такого белка независима от других и реализуется через «двухпозиционный переключатель». Каждый Ора­ген в регионе, кодирующем гидрофобную сигнальную последовательность, имеет серию повторов последовательности СТСТТ. Количество СТСТТ определено рамкой трансляции гена, и в итоге один из двух полных белков Ора экспрессируется. Рекомбинация между СТСТТ­последовательностями меняет количество СТСТТ­повторов и антигенную специфичность белка Ора [63].

    Многие бактериальные поверхностные компоненты варьируют от штамма к штамму. Вот только несколько примеров: ЛПС сальмонелл — более 60 типов; капсула S.pneumoniae — более 80 типов; IgA­протеаза H.influenzae — более 30 вариантов; М­белок стрептококков — более 80 серотипов. Большинство вариаций вызвано маленькими нуклеотидными заменами, вставками и делециями генов, которые кодируют эти факторы вирулентности, а в результате этих процессов мы наблюдаем антигенный дрейф у возбудителя инфекции [26].

    Вирусы проявляют не меньшее антигенное разнообразие. Например, по связыванию со специфическими сыворотками аденовирусы разделены на 51 серотип. На основе их способности агглютинировать эритроциты у людей, кроликов и мышей и по онкогенности для грызунов их подразделяют еще на 6 подтипов, или субгрупп (от A до F) [57]. Аденовирусы разных подгрупп поражают различные органы и ткани человека. Вирусы подгрупп B1, C и E главным образом вызывают респираторные болезни; вирусы подгрупп B, D и E способны поражать ткани глаза; субгруппа вирусов F вызывает гастроэнтериты; B2­вирус инфицирует почки и уринарный тракт [54, 55].

    Секреция факторов, инактивирующих защиту хозяина

    У бактерий наиболее изучено образование трипсиноподобных ферментов, расщеп­ляющих иммуноглобулины класса A (IgA). Продукция данных ферментов характерна для бактерий, инфицирующих слизистые оболочки. Большинство ДНК­вирусов, вызывающих циклический инфекционный процесс, используют стратегию, включающую синтез инфицированными фагоцитирующими клетками вирусных гомологов хемокинов или хемокиновых рецепторов и других белков, связывающих хемокины, синтезируемые фагоцитирующими клетками. Тем самым нарушается передача Т­хелперами Т­ и В­лимфоцитам информации об антигене нужных клонов и усиление их пролиферации. Специфические антитела в необходимых количества не образуются. Но поскольку функции хемокиновых рецепторов, посредством которых вирус взаимодействует с клеткой, различаются, то воздействие на них вирусными белками на уровне макроорганизма приводит к разным, даже противоположным эффектам. Работа иммунной системы хаотизируется. Происходит истощение локальной хемокиновой активности. Одновременно индуцируются межклеточные сигналы, усиливающие вирусную репликацию [9, 17, 61, 63].

    Приведенные примеры не охватывают всего многообразия во взаимодействии антигенов возбудителей опасных инфекций с иммунной системой человека. Они лишь иллюстрируют то, что далеко не любое их взаимодействие приводит к образованию специфических антител, обладающих протективным действием. Теперь проверим это положение на конкретных примерах.

    Гуморальные иммунные ответы на возбудители опасных и особо опасных инфекций

    При их рассмотрении нужно по­нимать:

    1)что антитела образуются на эпитопы белков, играющих различную роль в инфекционном процессе, поэтому одни могут обладать протективным эффектом, другие — нет. Например, в ответах на острую инфекцию, вызванную вирусом натуральной оспы (ВНО), вирусоспецифические антитела к белку L1 способны связывать инфицированные клетки хозяина, вызывая цитотоксические реакции со стороны клеток­киллеров и др. [77]. Антитела к так называемому раннему антигену (ES) реагируют с ним в реакции связывания комплемента (РСК), но не нейтрализуют ВНО [9].

    Но почему именно белок L1 вызывает образование антител, обладающих протективным действием? Потому что его роль в морфогенезе вируса является определяющей и во время сборки вирусной частицы он досягаем для антител. Консервативная часть L1 в области N­конца формирует гидрофобную «каверну», необходимую для сборки вириона ВНО. После лизиса клетки этот эктодомен экспонируется клеткам иммунной системы и вызывает сильный ответ с их стороны [77]. Лечебное и профилактическое действие оказывают антитела к ботулиническим токсинам, столбнячному и дифтерийному токсинам, взаимодействующим с иммунной система человека по тем же принципам, что обычно приводятся в учебниках;

    2)cыворотка пациента с развившимся инфекционным процессом всегда содержит смесь антител не только с разными мишенями, но и с разным механизмом действия. Репертуар таких антител варьирует в зависимости от вируса, состояния иммунной системы и стадии инфекционного процесса:

    -нейтрализующих возбудитель инфекционной болезни в присутствии компле­мента;

    -нейтрализующих возбудитель инфекционной болезни без комплемента;

    -усиливающих инфекционный процесс посредством увеличения адгезии возбудителя инфекционной болезни к фагоцитирующим клеткам через Fc­рецепторы4 (Fc receptors — FcR) (для клеток, содержащих Fc­рецепторы; см. ниже «Феномен антителозависимого усиления инфекции»);

    -усиливающих инфекционный процесс FcR­независимым образом, однако зависимым от комплемента (см. ниже «Феномен антителозависимого усиления инфекции») — для клеток, содержащих рецепторы комплемента;

    -усиливающих активацию вирусных белков путем изменения их конформации;

    -супрессирующих антивирусные ответы клетки на транскрипционном уровне;

    -оказывающих токсическое воздействие на клетку [67].

    Возбудитель сибирской язвы (Bacillus anthracis)

    В нашем анализе это самый простой случай. B.anthracis синтезирует трехсоставной токсин типа A1­B­A2. Он состоит из В­субъединицы, называемой протективным антигеном (protective antigen — PA) и двух ферментативных субъединиц (А­субъединиц), одна из которых — отечный фактор (кальмодулинзависимая аденилатциклаза), другая — летальный фактор, является металлопротеазой. PA используют в качестве антигенного компонента химических сибиреязвенных вакцин типа американской вакцины AVA (Anthrax Vaccine Adsorbed). К PA антитела образуются «как описано в учебнике», но действие адсорбированной вакцины направлено лишь на предотвращение заключительного этапа инфекционного процесса — поражения организма человека сибиреязвенным токсином. Создание антитоксического ­иммунитета не исключает развития начальных стадий инфекционного процесса — колонизации B.anthracis в области входных ворот и инвазии во внутреннюю среду организма. О низкой защитной эффективности этой вакцины свидетельствует сложная схема ее применения. AVA используется следующим образом. Выполняется первичная иммунизация, включающая три подкожные инъекции по 0,5 мл вакцины с интервалом в дне недели и затем три дополнительные подкожные инъекции по 0,5 мл вакцины через 6, 12 и 18 мес. При формировании иммунитета рекомендуется выполнять ежегодно по одной бустерной подкожной инъекции по 0,5 мл [10].

    Возбудитель чумы

    Противочумные сыворотки различных типов исследовались с конца XIX в., пока в 1960­х гг. не стало окончательно ясно, что в иммунитете к чуме основная роль принадлежит клеточным факторам. Антитела к Yersinia pestis у заболевшего чумой человека появляются на 7­е сутки от начала болезни, но они рассматриваются как показатель недавнего контакта с этим микроорганизмом [7, 11].

    Туляремия

    Протективная роль антител против Francisella tularensis, обнаруживаемых в сыворотке реконвалесцента, незначительна. Введение специфических антител экспериментальным животным показало, что они могут препятствовать развитию туляремии, но только если животное заражается маловирулентными штаммами туляремийного микроба [24, 39].

    Сап

    Многочисленные попытки воспроизвести пассивный иммунитет введением специфических сывороток, полученных от лошадей, коров, собак, не дали положительных результатов. Ведение специфического антигена обостряет инфекционный процесс, сопровождающийся инфекционной аллергией, и животные погибают от развившейся инфекции, несмотря на высокие титры антител в их сыворотке, специфических к возбудителю сапа — Burkholderia mallei [8].

    Мелиоидоз

    Гуморальное звено иммунитета включается с самого начала инфекционного процесса. В организме человека и животных начинают вырабатываться антитела, уровень которых зависит от интенсивности течения инфекции. Антитела у переболевших мелиоидозом людей и животных не обладают протективным действием и не защищают от повторного заражения Burkholderia pseudomallei. К тому же они не обладают высокой специ­фичностью и дают перекрестные реакции с возбудителями сапа и легионеллеза. Обнаружение специфических антител в сыворотке крови человека или животного позволяет сделать вывод только о наличии у них мелио­идоза в прошлом, а при росте титра антител за короткий период времени (2–3 нед.) — об активно развивающейся мелиоидозной инфекции, но прогностического значения они не имеют [13].

    Ку­лихорадка

    В настоящее время установлена роль клеточного звена иммунной системы в пред­отвращении и контроле над инфекцией, вызванной Coxiella burnetii. Роль же гуморального звена в контроле над инфекцией остается недоказанной. Антитела к антигенам II фазы можно обнаружить в крови человека через несколько дней после его инфицирования. Сначала появляются иммуноглобули­
    ны M, затем IgA и IgG. Уже на стадии выздоровления в крови у пациента появляются IgM к антигенам I фазы. В низких концентрациях их можно обнаружить через 2 года после завершения острой формы болезни. Ни для одного типа специфических антител не установлен защитный титр [52, 59].

    Специфические антитела играют важную роль в поглощении C.burnetii макрофагами и полиморфоядерными лейкоцитами, но это не означает, что они там будут «переварены». В условиях in vitro показано, что микроорганизмы I фазы разрушаются макрофагами значительно хуже, чем микроорганизмы II фазы. При добавлении антител к культурам клеток коксиеллы могут размножаться в макрофагах, причем антитела к микроорганизму I фазы стимулируют их размножение более эффективно, чем антитела к микроорганизму II фазы [52, 59]. Эти данные показывают, что антитела к C.burnetii играют важную роль в развитии инфекционного процесса. И здесь скорее наблюдается феномен антителозависимого усиления инфекции (см. ниже), а не протективный эффект.

    Возбудители вирусных геморрагических лихорадок

    При фило­, флави­ и буньявирусных инфекциях ответы со стороны иммунной системы человека на возбудитель инфекции мало похожи на те, что описаны в учебниках по иммунологии для студентов. Основную роль в них играют описанные ниже феномены антителозависимого усиления инфекции и антигенного импринтинга.

    Арбовирусные энцефалиты

    Даже высокие титры нейтрализующих поликлональных и моноклональных антител не предотвращают заражение, если оно происходит интраназально или ингаляционно [50, 51, 80]. Лечение с помощью вируснейтрализующих антисывороток не способно остановить развитие болезни [18].

    Выше мы рассмотрели механизмы и примеры уклонения патогенных микроорганизмов от «бдительного ока» иммунной системы5, но что происходит, когда она все же их узнает? Рассмотрим никогда не включаемые в учебники иммунологические феномены.

    Феномен антителозависимого усиления инфекциит (antibody­dependent enhancement — ADE)

    Когда авторы учебных пособий описывают будущим врачам благостную картину «борьбы» вирусоспецифических антител с вирусом, они обычно акцентируют их внимание на том, что антитело нейтрализует вирус, блокируя его связывание с рецептором­мишенью, способность к слиянию с клеткой и т.п. Иногда даже упоминают об опсонизации вируса путем активации классического пути комплемента. Если верить этой схеме, то разработка вакцин является очень простым занятием. Непонятно только, почему их так мало и до сих пор нет многократно обещанной вакцины, позволяющей «покончить со СПИДом, как когда­то с натуральной оспой»6. Но дело в том, что это описание не более чем схема. В «скрываемой иммунологии» конформация комплекса «специ­фическое антитело — вирусный белок» может позволить Fc­участкам антител7 взаимодействовать с Fc­рецептором на поверхности микрофага, облегчая оболочечному вирусу проникновение в макрофаг — в этом состоит суть феномена ADE. Вирусоспецифические антитела усиливают проникновение вируса в фагоцитирующие клетки и в отдельных случаях его репликацию в этих клетках посредством взаимодействия с рецептором Fc(FcR) и/или рецепторами комплемента на поверхности фагоцитирующих клеток. Поэтому феномен наблюдается в двух ­вариантах: а) комплементопосредованное антителозависимое усиление инфекции (complement­mediated ADE — C­ADE); и б) не зависящее от комплемента и связанное с Fc­рецептором усиление инфекции (Fc­receptor­mediated ADE — FcR­ADE) [67, 70].

    Безоболочечным вирусам, образовавшим комплекс с антителом, способным взаимодействовать с Fc­рецептором, специфические рецепторы на поверхности клетки­мишени не требуются [67].

    Общие особенности вирусов, вызывающих феномен ADE, очень далеки от образа «идеального антигена»: а) обычно такие вирусы реплицируются в макрофагах; б) индуцируют продукцию большого количества антител с плохой способностью к нейтрализации гомологичных вирусов; в) способны к персистентной инфекции, характеризующейся продолжительной виремией [70].

    ADE при ВИЧ­-инфекции

    Феномен обнаружен W.E. Robinson et al. [53] и J. Homsy et al. [33]. Наиболее важным эпитопом оболочечного белка ВИЧ для развития C­ADE у ВИЧ­инфицированных людей является иммунодоминантный регион gp41. Развитие FcR­ADE происходит благодаря антителам к V3­петле gp120 [28]. У ВИЧ­инфицированных людей соблюдается определенная очередность проявления вариантов развития ADE. На ранней стадии инфекции феномен реализуется через V3­петлю gp120 (по типу FcR­ADE). По типу C­ADE феномен начинает проявляться перед клиническим прогрессированием ВИЧ­инфекции [69].

    G. Fust [28] кратко суммировал клиническое значение феномена ADE для ВИЧ­инфекции — это прогрессирование инфекции и облегчение переноса вируса от матери к плоду.

    ADE при инфекционной анемии лошадей

    Инфекционная анемия лошадей — лентивирусная инфекция лошадей, вызываемая вирусом инфекционной анемии лошадей (equine infectious anemia virus — EIAV). Проявляется синдромами лихорадки, анорексии, анемии и имеет возвратное циклическое течение в первый год после инфицирования. В последующем болезнь приобретает асимптоматическое течение или у животного развивается синдром хронической слабости. С целью моделирования стратегий вакцинации против ВИЧ были проведены исследования по оценке эффективности вакцин против EIAV. Они показали серьезное обострение болезни у вакцинированных лошадей и пони как следствие присутствия антител, индуцированных введением вакцины. C. Issel еt al. [35] использовали виремию как критерий тяжести болезни и продемонстрировали, что инактивированная цельновирионная вакцина не может предотвратить развитие виремии у животного, которому введен вирулентный штамм вируса. Такая вакцина не смогла предотвратить развитие клинических симптомов болезни у пони, инфицированных EIAV. В экспериментах по заражению гетерологичным штаммом вируса животных, вакцинированных высокоочищенным оболочечным гликопротеином вируса, не удавалось предотвратить ни виремию, ни развитие клинических симптомов болезни. В последующем S. Wang et al. [73] провели масштабные эксперименты на пони и лошадях по оценке защитной эффективности рекомбинантной вакцины, полученной на основе поверхностного гликопротеина EIAV. Результаты экспериментов показали усиление инфекции у всех предварительно вакцинированных животных. Разработчики ВИЧ­вакцин не ссылаются на эти работы.

    ADE при лихорадке Эбола

    Вирус Эбола (семейство Filoviridae) вызывает острую геморрагическую лихорадку у людей и обезьян. Известны четыре подтипа вируса: Zaire (наиболее вирулентный, летальность среди заболевших людей достигает 90 %), Sudan, Ivory Coast, Reston (последний не является патогенным для человека). Причины высокой вирулентности отдельных подтипов вируса Эбола до работ A. Takada et al. [65] были неясны. Японскими исследователями обнаружена способность сыворотки реконвалесцентов, переболевших лихорадкой Эбола (Zaire), увеличивать инфекционность вируса в отношении клеток 293­й линии, клеток почек обезьян и эндотелиальных клеток пупочной вены человека. Основную роль в этом процессе играют отдельные анти­IgM, специфичные к гликопротеину вирусу (GP), т.е. A. Takada et al. обнаружили развитие феномена ADE при лихорадке Эбола. Далее они установили, что выраженность феномена ADE различна у сывороток, взятых от разных пациентов. Аналогичные данные получены ими с сывороткой, взятой от мышей, иммунизированных ДНК­вакциной с клонированным геном gp. В эксперименте феномен ADE был менее выражен для субтипа вируса Reston, чем для вирусов субтипов Zaire и Sudan. Поэтому A. Takada et al. [65] предположили, что феномен ADE играет важную роль в патогенезе лихорадки Эбола (рис. 1).

    В дальнейшем A. Takada et al. [68] в усло­виях in vitro показали, что ADE при инфекционном процессе, вызванном вирусом Эбола (Zaire), развивается в результате взаимодействия вирусоспецифических антител с вирусом и Fc­рецептором, или компонентом комплемента C1q и его рецептором (C­ADE вариант феномена). Выраженность ADE GP­антисыворотки связана с уровнями IgG2a и IgM, но не с уровнями IgG1. Используя моноклональные антитела, авторы определили эпитопы GP вируса субтипа Zaire, отвечающие за индукцию антител, вызывающих ADE. Они также сконструировали химерные эпитопы, индуцирующие продукцию антител у мышей со сниженной способностью вызывать ADE, но обладающих нейтрализующей активностью в отношении вируса субтипа Zaire.

    Для лихорадки Марбург феномен ADE описан в 2011 году E. Nakayama et al. [46]. Так же как для вируса Эбола показана связь между ADE и вирулентностью штаммов вируса Марбург. Авторами сделан вывод, что феномен ADE лежит в основе патогенеза не только лихорадок Марбург и Эбола, но и других филовирусных лихорадок.

    ADE при кори

    Массовые вакцинации населения показали высокую защитную эффективность живых коревых вакцин, однако ежегодно в мире при наличии широких программ вакцинации корью заболевают более чем 30 млн человек, из них от 0,5 до 0,7 млн погибают от этой болезни [50a]. C начала 1960­х гг., т.е. после начала массовых иммунизаций населения вакцинами, инактивированными формалином, среди вакцинированных людей отмечаются случаи так называемой атипичной кори (кори, протекающей в тяжелой форме). I.D. Iankov et al. [34] показали, что в основе ее развития может лежать феномен ADE, вызываемый антителами к гемагглютинину вируса (поверхностный белок Н).

    ADE при лихорадке Денге

    Вирус лихорадки Денге принадлежит к семейству Togaviridae и вызывает геморрагическую лихорадку Денге. Всего в мире ежегодно регистрируются до 50 млн случаев лихорадки Денге. Известно 4 серотипа вируса Денге (DV1–DV4). Впервые перенесенная инфекция чаще всего протекает бессимптомно и дает пожизненный иммунитет к вирусу серотипа, ее вызвавшего. Однако если переболевший человек сталкивается с вирусом другого серотипа, то благодаря FcR­ADE болезнь протекает в тяжелой форме с большой вероятностью летального исхода (до 50 %) [20].

    Феномен ADE изучен фрагментарно. Кроме вышеописанных инфекционных процессов, вызываемых вирусами, представителями семейств Retroviridae, Filoviridae, Paramyxoviridae, Togaviridae, он наблюдается при инфекциях, вызываемых отдельными представителями Picornaviridae (Human enterovirus 71) [31], Bunyaviridae (вирус Хантаан) [78] и Flaviviridae (вирусы энцефалита ­долины Мюррей, энцефалита Западного Нила, гепатита С) [72, 44]. Также ADE обнаружен при инфекциях, вызываемых бактериальными патогенами [32, 79], но у них он изучен еще менее детально, чем при инфекциях, вызываемых вирусами.

    Феномен антигенного импринтинга

    Феномен антигенного импринтинга (другое название — феномен первичного антигенного греха, phenomenon of original antigenic sin — OAS8). Авторы учебных пособий для врачей избегают этого иммунологического феномена не менее тщательно, чем феномен ADE. Его суть в следующем: иммунная система человека, иммунизированного одной антигенной детерминантой (первой), и позже экспонированная к другому антигену (второму), имеющему структурное сходство с первой детерминантой, отвечает не на вторую, а на первую.

    Т­ и В­клетки памяти, образовавшиеся из так называемых наивных клеток (см. выше «Иммуноглобулины и антитела») в результате контакта с чужеродным для организма антигеном, представляют собой длительно живущую популяцию антигенспецифических покоящихся клеток, готовых реагировать на повторное введение антигена. Они хранят информацию о ранее действовавших антигенах и формируют вторичный иммунный ответ, осуществляющийся в более короткие сроки, чем первичный иммунный ответ. Как правило, этот материал есть в любом учебнике. Дальше идет теоретическое объяснение феномена образования специфических антител с точки зрения существования в природе некого «идеального антигена». Но его может не оказаться при реальном инфекционном процессе.

    В промежутке времени между первичной или вторичной инфекцией в результате точечных мутаций могут меняться некоторые поверхностные белки, формирующие эпитопы вируса. Кроме того, отдельные карбонгидратные антигены и антигены со структурной и функциональной гомологией, без дополнительных мутаций в кодирующих их генах индуцируют незначительно различающиеся иммунные ответы [21]. При повторном контакте иммунной системы с вирусом или вакциной различия между старым вариантом эпитопа и его новым вариантом иммунной системой могут не восприниматься. В процессе антигенной стимуляции первыми активизируются В­клетки памяти, «запомнившие» предыдущий антиген, и выработка антител происходит в отношении этого антигена, хотя реально иммунная система с ним не контактирует. Образующиеся антитела не способны нейтрализовать вирус, вызвавший инфекционный процесс. Выработка же специфических антител к нему тормозится из­за подавления наивных В-­клеток активизировавшимися В­-клетками памяти [37].

    Вирусы, вызывающие феномен OAS, так же как и в случае с ADE, далеки от образа «идеального антигена». Для них характерны:

    -ограниченность антигенных эпитопов;

    -большое количество карбонгидратов, экранирующих эпитопы, и/или ограниченные иммунодоминантные эпитопы;

    -перекрестно­реактивные детерминанты у семейств малосвязанных патогенов;

    -выраженная и олигомерная презентация эпитопов иммунной системе;

    -незначительные различия в аминокислотных последовательностях или в форме антигена и гомологичных белков хозяина;

    -анамнестический ответ, наступающий вслед за введением гетерологичного антигена;

    -рекуррентная инфекция или бустинг вирусами или антигенами, увеличивающие гуморальный иммунный ответ к первоначальному инфекционному агенту или антигену;

    -пул длительно живущих клеток В­памяти;

    -олигоклональный сывороточный профиль (т.е. происходит ответ только на доминантные эпитопы);

    -преобладание клонально­производ­ных В­клеток и популяций антител, специ­фичных для эпитопа [47].

    OAS хорошо изучен для инфекций, вызываемых возбудителями малярии [75], лихорадки Денге [30, 45], ВИЧ/СПИДа [47] и гриппа [22, 23, 37, 43, 74].

    OAS при ВИЧ­-инфекции

    То, что ВИЧ­инфекция сопровождается развитием феномена OAS, известно уже более 20 лет [47], но напоминать об этом не принято, так как можно остаться без финансирования на разработку ВИЧ­вакцин, способных «покончить со СПИДом, как когда­то с натуральной оспой».

    P. Nara et al. [47] обнаружили феномен OAS при ВИЧ­инфекции случайно. Видимо, и они при создании ВИЧ­вакцины рассчитывали на некие «идеальные антигены», вызывающие идеальный штаммоспецифический гуморальный иммунный ответ к ВИЧ. Первоначальной целью их экспериментов было расширение иммунного ответа на ВИЧ­вакцину на основе gp120 таким образом, чтобы нейтрализации антителами подвергались ВИЧ различного географического происхождения. Введя экспериментальным животным gp120, полученный из штамма ВИЧ­1 IIIB, они исследовали кинетику, напряженность и продолжительность штаммоспецифического иммунного ответа. Через 175 сут. исследователи начали вторую серию опытов по иммунизации животных gp120, выделенным из штамма ВИЧ­1 RF и имеющим другое географическое происхождение. После примирующей иммунизации (7–14 сут.) исследователи выявили рост титров антител к gp120 штамма IIIB. Проведенный ими ретроспективный анализ научной литературы показал, что феномен OAS уже был описан для других ретровирусных инфекций, в частности, вызываемых вирусом висны у овец [48] и вирусом инфекционной анемии у лошадей [38].

    P. Nara et al. [47] получили любопытные данные по развитию ВИЧ­инфекции и гуморальных иммунных ответов у шимпанзе, уже иммунизированных вакциной на основе gp120 IIIB: во­первых, у иммунизированных животных ВИЧ­инфекция все же развивается, но иммунная реакция на ВИЧ у них наступает быстрее и развивается более интенсивно; во­вторых, иммунная реакция на введение 6­ и 16­недельных штаммов ВИЧ, имитирующих изменчивость вируса во время инфекционного процесса, развивается менее интенсивно, чем в контроле. При этом проявляется феномен OAS по отношению к штамму ВИЧ, gp120 которого был использован для иммунизации.

    OAS при гриппе

    Феномен OAS описан в 1953 году F.M. Davenport et al. [23]. При исследовании образцов сывороток крови, взятых от детей во время вспышки гриппа, они обнаружили, что в сыворотке детей, переболевших гриппом до вакцинации, мало антител к вирусу, использованному для вакцинации, но много антител к вирусам гриппа, циркулирующим ранее. В последующие годы этот феномен нашел многократное подтверждение как для живых, так и убитых гриппозных вакцин в работах других исследователей [22, 37, 43]. Антигенное расстояние между штаммами вирусов гриппа, необходимое для индукции OAS, в настоящее время неизвестно. Известно только то, что этот феномен не наблюдается при последовательном заражении животных антигеннодалекими штаммами вируса гриппа [74].

    Не включаемые в учебники иммунологические феномены в эпидемических процессах

    Уже в силу замалчивания самого факта их существования их роль в эпидемических процессах изучена поверхностно. Однако краткую сводку все же можно сделать по имеющимся данным. Изучение этих процессов определяет также и будущие подходы к доклиническому и клиническому исследованию вакцин.

    Антигенный импринтинг

    Глобальная профанация эпидемиологии гриппа под названием «пандемия свиного гриппа» не помешала отдельным ученым получить важные научные результаты. Четыре эпидемиологических исследования распространения вируса пандемического гриппа H1N1, выполненные в Британской Колумбии в 2009 г., показали повышенный риск развития гриппа у лиц, ранее вакцинированных тривалентной инактивированной гриппозной вакциной на основе штаммов вируса H1N1 (trivalent inactivated influenza vaccine — TIV), применяемой для профилактики сезонного гриппа. Авторы связывают повышенный риск развития гриппа у вакцинированных людей с феноменами OAS, ADE и другими, еще неизвестными факторами, на необходимость изучения которых они обращают внимание исследователей [36, 60].

    Тогда же не менее интересные данные, объясняющие вышеприведенные, были получены J.H. Kim et al. [37]. В экспериментах на животных они показали, что после последовательной вакцинации мышей инактивированными вакцинами, полученными на основе разных штаммов вируса гриппа серотипа H1N1 (PR8 и FM1), мыши становятся более восприимчивыми к заражению адаптированным штаммом FM1. Титр вируса гриппа в легких мышей, вакцинированных сначала PR8, а затем FM1, был в 46 раз выше, чем у мышей, вакцинированных только инактивированным FM1. Мыши, вакцинированные сначала инактивированной вакциной, затем живой, также демонстрируют выраженный феномен OAS. По своей сути эти эксперименты моделируют ежегодные массовые вакцинации против так называемых сезонных серотипов вирусов гриппа.

    Феномен OAS может сопровождать человека всю его жизнь. А. Adalja и D.A. Нenderson [16] обобщили данные разных авторов, показывающие значительно меньшую подверженность заболеванию гриппом у людей, родившихся до 1956 г., т.е. тех, чья иммунная система ранее уже контактировала с вирусом гриппа серотипа H1N1, и объяснили это феноменом OAS. Это означает, что штамм вируса гриппа, объявленный в 2009 г. «новым», по антигенному составу был идентичен тому, что циркулировал среди населения в начале 1950­х гг. Он активизировал В­клетки памяти, «запомнившие» его более 60 лет назад, те дифференцировались в плазмоциты, продуцирующие антитела, оказавшие протективный эффект.

    Роль OAS в эпидемических процессах:

    -при полном антигенном совпадении с возбудителем инфекционной болезни, сформировавшем В­клетки памяти в некотором прошлом, ими вырабатываются специфические антитела, обладающие протективным действием, иммунный ответ носит выраженный протективный характер. Ретроспективным эпидемиологическим анализом будут обнаружены возрастные группы населения, оказавшиеся не вовлеченными в пандемию (см. работу А. Adalja и D.A. Henderson [16]);

    -если такого антигенного совпадения нет, но иммунная система не может отличить штамм возбудителя инфекционной болезни от того, что сформировал В­клетки памяти в некотором прошлом, плазмоциты синтезируют антитела, специфичные к штамму возбудителя инфекционной болезни, распространявшегося в ту пандемию, когда сформировались В­клетки памяти, т.е. «отрабатывают ложную цель». При эпидемиологическом анализе будут выделены возрастные группы населения, понесшие наибольшие потери в данную пандемию. Возможно, феномен OAS внес свой «вклад» в массовую смертность, наблюдавшуюся во время пандемии «испанки» 1918 г., так как пандемия развивалась тремя волнами, каждая последующая была смертельней предыдущей, но ее жертвами становились в основном люди до 30 лет (более подробно о пандемии «испанки» см. в работе [12]);

    -если антигенная дистанция между штаммом, вызвавшим инфекционный процесс в прошлом, и штаммом, вызвавшем новый инфекционный процесс, настолько велика, что иммунная система его распознает, то иммунный ответ будет направлен на противодействие новому штамму. Одновременно сформируются новые В­клетки памяти, которые при последующих вспышках этой же инфекционной болезни будут реагировать с возбудителем болезни так, как описано выше.

    При массовых вакцинациях эти принципы соблюдаются, о чем, в частности, свидетельствуют работы [36, 60].

    Феномен антителозависимого усиления инфекции

    В эпидемических процессах проявляется усилением тяжести инфекционного процесса, большим количеством осложнений и летальных исходов. Наиболее детально феномен ADE изучен при эпидемических процессах, вызываемых вирусом геморрагической лихорадки Денге (Dengue virus). Известно четыре серотипа вируса Денге (DV1–DV4). Геморрагическая лихорадка развивается при перекрестном инфицировании любым из серотипов вирусов. Первая инфекция чаще всего протекает у человека бессимптомно и дает пожизненный иммунитет к вирусу серотипа, ее вызвавшего. Однако если он сталкивается с вирусом другого серотипа, то благодаря FcR­ADE болезнь протекает в тяжелой форме с большой вероятностью летального исхода (до 50 %) [20]. Показана связь ADE с антителами (нейтрализующими, ненейтрализующими и протективными) к гликопротеину Е вируса желтой лихорадки. ADE рассматривается как основная причина нейровирулентности вируса желтой лихорадки (Viscerophilus tropicus) и тяжелого течения вызываемой им болезни [19, 29].

    M.J. Wallace et al. [72] предположили, что феномен ADE может способствовать замене одного эпидемического процесса другим. В опытах на мышах они установили, что антитела к вирусу японского энцефалита в субнейтрализующих концентрациях увеличивают вирусемию и смертность среди мышей, зараженных вирусом энцефалита долины Мюррей (MVEV). Исследователи считают, что программы по вакцинации населения к вирусу японского энцефалита в тех районах, где одновременно с ним циркулирует и MVEV, могут способствовать развитию вспышек энцефалита долины Мюррей.

    Приведенные выше данные (см. «Феномен антителозависимого усиления инфекции») дают основание считать, что аналогичные процессы могут развиваться при массовых вакцинациях.

    ***

    Современному врачу надо понимать, что учебные программы, по которым он получил подготовку по иммунологии и эпидемиологии, не содержат огромного массива информации о роли иммунной системы в инфекционных и эпидемических процессах, уже накопленной в научной литературе. Так называемое академическое сообщество показало себя в начале XXI века не с лучшей стороны в вопросах как повышения качества образования, ограничившись неточным переписыванием одних и тех же устаревших после обнаружения пандемии ВИЧ/СПИДа учебников, так и реагирования на последние эпидемические ситуации, когда требовалось принятие управленческих решений, обоснованных научными знаниями. В 2009 г. в разгар искусственно созданной паники по поводу свиного гриппа мы, рядовые медицинские работники, оказались в ситуации, когда коммерческие интересы производителей вакцин и научного истеблишмента совпали. Вместо реальных знаний об эпидемиологии гриппа нам навязали контагионистические представления Средневековья об эпидемиях, в современной интерпретации представленные как появление нового вируса­контагия, который вызовет «испанку». Якобы вирус гриппа будет распространяться по миру потому, что он «новый», а вызовет «испанку» потому, что он «смешается с вирусом сезонного гриппа». И это все убогие знания по эпидемиологии гриппа, которые нам тогда отдозировали «сверху». А единственный предложенный «академическим сообществом» выход из опасной ситуации оказался предельно банальным: вакцинация, вакцинация, только вакцинация и еще раз вакцинация. Вакцинация навязывалась десяткам миллионов людей, несмотря на феномен антигенного импринтинга, описанный еще в 1953 г. [23] именно во время эпидемий гриппа; на то, что среди населения сотни тысяч людей имеют ВИЧ­статус, не подозревая о нем; на то, что «слухи о пандемии были явно преувеличены»; на то, что механизмы развития пандемий гриппа и, в частности, ее перехода в «испанку», неизвестны.

    В США ситуация не столь однозначна. M.J. Wallace et al. [72], S. Thomas et al. [69] и J.­F. Han et al. [31] прямо ставят вопрос о необходимости обязательного изучения феномена ADE в процессе разработки вакцин и при проведении массовых вакцинаций. А. Adalja и D.A. Henderson [16] настаивают на изменении политики вакцинации с учетом феномена OAS.

    Экспертиза качества, эффективности и безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов и их сертификация осуществляются специально уполномоченной государством организацией. Но такая настойчивая профанация знаний по иммунологии и эпидемиологии со стороны лиц, заинтересованных в результативности вакцинного бизнеса, обязывает нас научиться самим разбираться в многообразии рекламных и научных источников, выделяя те, которые написаны либо специалистами без достаточной подготовки, либо преследующими свои коммерческие выгоды.

    При исследовании содержания публикации надо обращать внимание на ее вводную часть. Здесь сразу можно увидеть несколько утверждений, являющихся своего рода «родовыми метками» низкой компетенции специалиста:

    если вакцина вызывает выработку специфических антител, то это является гарантией ее профилактиче­ского действия

    (типовая фраза: «…большинство вакцин против бактерий и вирусов стимулируют выработку антител, которые борются с инфекцией»). С учетом вышеприведенных научных данных можно его не комментировать. Такие работы часто встречаются в контексте расширения применения отдельных вакцин на группы населения, которые ранее не вакцинировали из­за риска возникновения осложнений, например, ВИЧ­инфицированных детей или детей­инвалидов. Прямо так и пишут — у ребенка появились антитела, что, по мнению авторов, равно иммунитету. Дальнейшей судьбой ребенка обычно не интересуются;

    с натуральной оспой покончили с помощью вакцинации

    — распространенный прием нейролингвистического программирования врачей и населения на любую вакцинацию. Действительности оно соответствует с точностью до наоборот. Стратегия Программы ликвидации натуральной оспы в глобальном масштабе, провозглашенная ВОЗ в 1959 г., на ее первом этапе сводилась к массовой вакцинации населения. Но в реальных условиях ликвидации оспы в развивающихся странах использование только массовых прививок оказалось недостаточным. Основным компонентом второго этапа Программы (октябрь, 1967 г.) во всех ее фазах экспертами ВОЗ был определен эпиднадзор. Проведение систематической вакцинации населения стало рассматриваться ВОЗ как поддерживающая мера. Новая для программы система оказалась более эффективной для прерывания трансмиссии оспы, чем поголовная вакцинация даже в тех случаях, когда было вакцинировано менее половины населения на данной территории. С учетом этих данных Комитет экспертов ВОЗ определил эпиднадзор, а не вакцинацию, как краеугольный камень стратегии ликвидации натуральной оспы [6, 10, 14];

    вакцинация является единственным эффективным способом борьбы с эпидемиями

    — это тоже прием информационного воздействия на врачей и население, и тоже неправда

    Просмотров: 129 | Добавил: thiseed | Рейтинг: 0.0/0
    Всего комментариев: 0
    Copyright MyCorp © 2016Создать бесплатный сайт с uCoz